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【在MY美容诊所的接种申请】
　地点：东京都中央区银座7丁目4-15 RBM银座大厦4楼
交通方式：东京地铁银座线・丸之内线・日比谷线
银座站 B7・C3出口步行4分钟

请输入以下项目，然后按“确认输入内容”。

招聘人员信息

日本

姓名必须	姓名
性别必须	男女
出生日期必须	・高中生和初中生感染了病毒时，能够获得保险。・由于没有儿科医生，不允许为初中及以下学生接种疫苗。
邮控编码必须	〒 -
都道府县必须
古镇村必须
街道地址必须
电话号码必须	示例) 03-0000-0000
电子邮箱必须	请重新输入以进行确认。
在本院的就诊记录必须	Yes No
选择号（懂的人抄）选择

疫情苗木信息

目的地必须
旅行目的必须	示例）出发、出国留学、旅行等
出发日期必须
返回日期必须
首选开始日期和时间必须	请注明临时申请一周后的理想日期和时间。第一个选择第二个选择第三个选择 ※14:00至15:00关闭时间，此时逃生 ※明星期间一和明星期间第2天休息，这次避免营业
想要的幼苗或幼苗必须※可以选择多项	流行病苗狂犬病疫苗（含税19800日元/次）破伤风疫苗（含税4840日元/次）日本脑炎疫苗（含税8250日元/次） A型肝炎疫苗（含税9900日元/次） B型肝炎疫苗（含税49500日元/次）伤寒疫苗（含税11000日元/次） MR（麻疹风疹联合）疫苗（含税10780日元/次）脑膜炎疫苗（含税25300日元/次）四联（白喉、百日咳、破伤风、脊髓灰质炎）疫苗（含税14300日元/次）无库存水痘-带状疱疹疫苗（含税9900日元/次）腮腺炎疫苗（含税6600日元/次）肺炎球菌疫苗（含税9350日元/次）小儿麻痹疫苗（含税7700日元/次）加卫苗 9（1剂含税38500日元）加卫苗 9（3剂含税110000日元）西尔加德 9.（1剂含税44000日元）三联百白破（白喉、百日咳和破伤风）疫苗（含税14960日元/次）三联桌面出版（白喉、百日咳和破伤风）疫苗（含税4950日元/次）迪亚莫斯，一种预防高原反应的治疗药物辅心抗体检测【涩谷区全额补贴】流感抗体检测和MR疫苗【凭证】如果您要申请涩谷区辅仁抗体测试，请事先确认您是否符合条件。涩谷区全额补贴的MR疫苗接种只适用于在同一抗体检测中HI方法为16倍或以下的人。疟疾预防药马拉隆自费政策 “麻疹抗体测试（含税4070日元）麻疹抗体测试（含税4070日元）麻疹抗体测试（含税4840日元））水痘抗体检查（含税4070日元）百日咳抗体检查（含税4070日元）乙型肝炎B抗原抗体检查（含税3850日元）传染病检查“ 自费政策 “未确定（注释中注释）”
曾就诊于其他医院的病史必须	*如果您在过去一个月内已接种或计划接种 COVID-19 疫苗，请务必须写此table格。示例）甲型肝炎（第1次）2018 年 1 月 1 日。
确认连接空间必须	您是否在最近两周内接种了新的电晕疫苗？接种，没有接种
要求提供疫苗接种证明必须	如果您想要英语证书，请选择申请后 5 天内的预订日期。由于合规性可能取决于证书的内容，也可能不取决于证书的内容，因此请与文件的签发者核实其书写位置，并务必通过传真清楚地注明详细信息在分享之前我会这样做。请注意，该文件可能需要几天的时间才能发出，因此请在您的日程安排中留出充足的时间。有（本院格式）【日语】（含税3300日元）有（预检table复印件）【日语】有（本院格式）【英语】（含税 5500日元）有（其他格式）【英语】（含税5500日元）*需要事先咨询无
疫苗接种证明格式上传可选	如果您有指定格式，例如疫苗接种证明，请上传。 ×
上传母婴健康档案必须	请上传母子健康手册的预防接种记录页。 ×
注释可选	如有其他需要的文件，请填写。

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